Auftragnehmer:	Vertragsnummer:
Maßnahme (Projektbezeichnung):

Gemäß Ziffer 5.12. AVB sind Sie verpflichtet, bei der Beschaffung von Ausrüstungsgütern über € 1.000 einen Vergabevermerk über das Beschaffungsverfahren gemeinsam mit Ihrer Abrechnung einzureichen. Bitte nutzen Sie dazu das vorliegende Formular.

Allgemeine Angaben

Art der Leistung und Angaben zur Bedarfsermittlung inklusive geschätzter Plankosten:

Beschaffungsort:

Vergabeart: Unterschwellenbereich (bis zu 200.000 EUR)

Öffentliche Ausschreibung	Beschränkte Ausschreibung	Freihändige Vergabe	Direktkauf

Anmerkungen:

Gründe für die Wahl der Vergabeart:

Auswertung (ggf. auf gesondertem Blatt)

Fachliche Auswertung

Kaufmännische Auswertung

Gesamtergebnis

Die Vergabe erfolgte

An:	Am:	Mittels:	Preis:

Sonstiges:

,	den
(Ort)	(Datum)

(Unterschrift des Auftragnehmers)

Sofern Direktkauf oder Freihändige Vergabe ohne Markterkundung ist Nr. 5 nicht erforderlich.